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新型コロナでも注目「バーチャル臨床試験」導入へのハードルは?

DCT Eye

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新型コロナウイルス感染症で関心が高まっている「バーチャル臨床試験」。国内では、訪問診療や訪問看護などを活用して遠隔で臨床試験を実施した例はあるものの、バーチャル化のハードルは依然として高いのが実情です。そうした中、日本製薬工業協会が今年9月、実現に向けた課題などをまとめた報告書を公表。オンライン診療ベンダーがCROと組んでシステムを開発するなど、動きが活発化しています。

アンケートで見えた課題


日本製薬工業協会(製薬協)の医薬品評価委員会臨床評価部会は今年9月、製薬企業や受託企業などに昨年行ったアンケート調査などをもとに、バーチャル治験などを含む来院に依存しない「分散型臨床試験(DCT)」の導入に向けた課題などを検討した報告書を公表しました。

ひとくちに「来院に依存しない」といっても、被験者がまったく来院しない「フルバーチャル」から、バーチャルとの組み合わせによって来院回数を減らす「ハイブリッド型」まで、そのあり方は様々。実施する上では、オンライン診療やデジタルデバイスの利用に加え、GCPなどの規制の順守、被験者の安全確保、データの質の担保など重要となるポイントも多岐にわたります。

【分散型臨床試験(DCT)と従来型の違い】(アクティビティ/インターフェース): <従来型臨床試験> 「アクセス」かかりつけ医からの紹介など/医療機関 「同意」対面での説明、紙での同意署名/医療機関 『実施中』 「被験薬払い出し」実施医療機関での交付/医療機関 「データ収集」対面診療/採血・検査/規定来院時のデータ収集/医療機関 「エンゲージメント(*)」―/― <分散型臨床試験(DCT)>(アクティビティ/インターフェース) 「アクセス」インターネットでの情報収集など/インターネット 「同意」eConsentの活用、患者は電子的に同意署名/インターネット/デバイス/オンラインビデオ 『実施中』 「被験薬払い出し」被験者への直接交付/患者自宅 「データ収集」オンライン診療/実施医療機関での採血・検査/被験者から検体を直接回収|ウェアラブルデバイス、ePROによる継続的なデータ収集/どこでも 「エンゲージメント(*)」臨床試験参加のお礼、アプリ/電話でのフォローアップ、アンケートなど/インターネット/デバイス |※製薬協 医薬品評価委員会 臨床評価部会 2019年度タスクフォース3報告書をもとに作成|*エンゲージメント=患者の臨床試験への関与の促進。従来型のアクティビティは対比のため記載略

DCTによって期待されることの1つに、医療機関との距離や身体の状態によって通院の負担が重い患者にも治験へのアクセスを拡大できることがあります。オンライン診療や訪問看護を活用し、自宅に治験薬を配送することができれば、患者は通院せずとも治験に参加できるようになります。

「診療」「臨床検査」「治験薬配送」などの課題


製薬協の報告書によると、神経疾患や皮膚疾患の治験で訪問診療が活用された例や、神経疾患や希少疾患の治験で訪問看護による臨床検査が行われた例がある一方、アンケート調査の時点ではオンライン診療の活用例はありませんでした。法規制やインフラ整備への投資など、製薬企業側の事情が導入へのハードルとなっています。

【「診療」「臨床検査」に関する課題】 ▼診療 <オンライン診療:国内で活用例なし> 法規制/製薬企業の課題意識が高い。オンライン診療を取り入れる際は、「対面診療と同じ原則でインフォームド・コンセントを被験者から取ればよい」とされているが、算定要件などへの考慮が必要。 |インフラ整備/通信機器・環境の整備だけでなく、医療従事者・患者のトレーニングが必要。日常診療での浸透も薄いため、導入にハードルがある。 <訪問診療:国内で3例の活用例(神経疾患、皮膚疾患)> 適用範囲/患者1人に対する医師の拘束時間が長いため、対象患者数の少ない疾患での導入が有用。ただし、広い地域からの被験者登録には課題が残る。 ▼臨床検査 <近隣医療機関(サテライト医療機関):現状でも実施例複数あり> 治験依頼者の負担増/日常診療の範囲を超える場合、近隣医療機関を実施医療機関として届け出る必要がある。日常診療の範囲内でも、近隣医療機関と実施医療機関で業務委受託契約を結ぶほか、治験依頼者がデータを直接閲覧するための契約が必要。多くの契約が必要となり、負担増。 <訪問看護師による自宅での臨床検査:国内で2例の活用例(神経疾患、希少疾患)>/ 育成/CRC経験のある看護師への訪問看護トレーニング、または、訪問看護師へのGCP等治験に関するトレーニングが必要。訪問看護師とCRCが一緒に被験者宅を訪問する方法も検討されている。 |コスト面/将来的な活用が予測できない一方、訪問看護サービスプロバイダー側で育成のための初期投資が必要。治験依頼者側も高額の費用を支払う必要が出てくる可能性がある。 <被験者自身での検体採取:国内で1例の活用例(便検体)>/ 規制要件/輸送の温度管理やGCPだけでなく、個人情報保護法の考慮が必要。検体の種類や輸送方法によっては、医療法、感染症法、航空法にも留意する必要がある。 |※製薬協 医薬品評価委員会 臨床評価部会 2019年度タスクフォース3報告書をもとに作成

訪問看護の活用にも、育成という壁があります。訪問看護は、被験者の安心感やエンゲージメント向上への好影響が期待され、サービスプロバイダーに業務を委託するモデルが検討されていますが、看護師へのGCPに関するトレーニングが必須。一方で、看護師資格を持つ治験コーディネーター(CRC)がすぐに訪問看護を始めることも規制上できないため、いずれにせよプロバイダーでの育成が必要です。そのため、初期投資が高額となることが予想されます。

治験薬や関連資材の配送については、現行の規制では実施医療機関の責任下で行うのが原則。海外では製薬企業(治験依頼者)から直接配送を行ったケースがあり、国内でも医療機関スタッフの同席のもとメーカーからの直接配送が行われた例もあります。報告書では、完全なDCT導入に向けては、医療機関を介さない配送の検討も必要になると指摘しています。

【ウェアラブルデバイスによって利用が想定できる代替評価項目】(疾患/従来の評価項目/代用評価項目): 疼痛/VASや質問表/ 活動レベルや睡眠の質・長さ |脳卒中/脳卒中重症度評価スケール/足取り、歩調、左右バランス、視野のスコープ、話し方など |パーキンソン病/統一パーキンソン病評価尺度/パーキンソン病特有の声の震え、手足の震え |慢性閉塞性肺疾患/6分間歩行テストでの機能障害評価/ 毎日の歩数(自動記録) |喘息/夜間に起きた回数(患者日誌の記録)/夜間に起きた回数(自動記録) |肥満/体重、血圧、低血糖イベント/活動時間、毎日の歩数(自動記録) |デュシェンヌ型筋ジストロフィー/6分間歩行テストでの機能評価/歩行定数データ |※製薬協 医薬品評価委員会 臨床評価部会 2019年度タスクフォース3報告書をもとに作成(メディデータの提供情報をもとに製薬協がまとめたものを参考)

一方、治験実施中のデータ収集については、治験の原データとしてePRO(電子患者報告)やウェアラブルデバイスがすでに使われています。現在は補助的な使用に限定されていますが、海外を中心に既存の主要評価項目、副次評価項目を遠隔で測定する試みが増加。こうした指標の実現には、指標の信頼性・妥当性を疾患領域の専門家やツールの開発企業と検討することが欠かせません。報告書では、医薬品の開発の早期段階から検討を開始するべきだと提案されています。

オンライン診療ベンダーやCROが取り組み


課題が多く分散化への動きが鈍かった日本でも、徐々にではありますが、取り組みが進んできている部分もあります。2019年には、国内最大のオンライン観察研究「トライアルレディコホート構築研究」が開始。認知機能検査を使って登録者の認知機能の経過を観察し、必要であればアルツハイマー病予防薬の臨床試験への参加を促す研究で、東京大などが進めています。

オンライン診療システム「curon(クロン)」を手掛けるMICIN(マイシン)は、シミックと共同でバーチャル臨床試験システム「MiROHA(ミロハ)オンライン診療」を開発。同システムはMICINのオンライン診療サービスに、臨床試験でのデータ収集を行うeSource機能を搭載したもの。医師はビデオ通話で患者を診察しながらデータをシステムに直接記入でき、EDC(治験データを電子的に収集・管理するシステム)と自動で連携します。データ転記作業やCRAの訪問回数の削減などが見込めるとして今年4月から提供が始まりました。

【2020年のバーチャル臨床試験に関する取り組み】 3Hクリニカルトライアル/ePRO「3H P ガーディアン」の提供開始 |MICIN×シミック/eSource搭載のバーチャル臨床試験システム「MiROHA オンライン診療」の提供開始 |MICIN×3Hグループ×東京センタークリニック/対面と遠隔のハイブリット型バーチャル臨床研究を開始 |MICIN×EPS/バーチャル治験の推進を目指し業務提携 |※各社のリリースなどをもとに作成

7月には、MICINと3Hグループ、東京センタークリニックの3者で、対面と遠隔の診療を組み合わせたハイブリッド型バーチャル臨床研究を開始。2型糖尿病患者の体調や状態変化を観察する臨床研究で、治験でのデジタルツールの利活用について、有用性や実施可能性、導入の課題を明らかにするのが目的です。ウェアラブルデバイスのほか、MICINはMiROHA、3HグループはePRO「3H P ガーディアン」を提供。3Hは、被験者のリクルートメントやCRCの派遣も行います。

9月にも、イーピーエス(EPS)とMICINがバーチャル治験の普及に向け業務提携。EPSは被験者とCRAの両方が施設を訪問しなくてよい臨床試験を念頭に、eCOA(電子臨床アウトカム評価)やeConsent(電子的同意取得)、訪問介護などトータルスキームをデザインする「Virtual GO」構想を推進しています。両社は今後、管理システムの開発を検討するほか、運用・レギュレーション上の課題解決に向けた提案などを行うとしています。

導入事例の積み重ねが必要


海外では、遠隔臨床試験を専門とする米サイエンス37や英eClinicalHealth、包括的ヘルスケアサービスを手掛ける米メディデータや同ベリリー・ライフサイエンスなどがDCTサービスを展開。最近では、開発受託機関の同IQVIAや同パレクセルも参入しており、たとえば、英アストラゼネカの新型コロナウイルスワクチンの開発は、IQVIAの協力のもとDCTが活用されているといいます。

米国では医薬品やサプリメントなどで2019年9月までに14のDCTが行われていて、被験者からの反応も概ね肯定的。産官学での議論も活発化しており、16年10月~17年1月には、米デューク大と米FDA(食品医薬品局)主導で、製薬企業やバイオテクノロジー企業にインタビューが行われました。

欧州でも、昨年にDCT実現に向けた官民連携組織「Trial@Home」が立ち上がり、仏サノフィとユトレヒト大学医療センター(オランダ)を調整役として議論が進行中。製薬企業からは、武田薬品工業やスイス・ノバルティス、アストラゼネカなどが参画しています。

製薬協の報告書では、「DCT手法の導入事例を増やし、製薬企業だけでなく、臨床試験に関わる各ステークホルダーの経験を蓄積すること」を提案。事例を積み重ねることで、DCTとの親和性の高い領域や課題が明確になると記しています。一部の企業では、治験計画を患者にレビューしてもらうケースもあり、ePROの入力方法など課題を洗い出すことができたといいます。PMDAやヘルスケア産業など、様々なステークホルダーを巻き込んだ議論が進めば、実現に近づくでしょう。

(AnswersNews 亀田真由)